Therapie

Das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonie ist breit. Am häufigsten werden endogene grampositive Bakterien (Streptococcus pneumoniae, Oxacillin-sensibler Staphylococcus aureus), Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., …) sowie potenziell multiresistente nosokomiale Erreger wie MRSA oder resistente Pseudomonaden, Enterobacter oder Acinetobacter gefunden (Beispiel siehe Tabelle 5).

Bei Nachweis von MRSA sollte den Oxazolidinonen der Vorzug gegeben werden, alternativ können Glykopeptide verwendet werden. Der Stellenwert des neuen Glycylcyclin Tigecyclin ist noch nicht ganz klar – sein Vorteil ist, dass es gegen resistente grampositive Kokken und auch gegen ESBL-Produzenten wirkt.

Initiale kalkulierte Therapie Gruppe I (siehe Tabelle 2 und 6):

Das Erregerspektrum dieser Patientengruppe entspricht weitgehend der endogenen Flora der oberen Luftwege, die der Patient aus seinem Lebensumfeld mitgebracht hat. Dazu zählen Streptococcus pneumoniae, Oxacillin-sensible Staphylococcus aureus sowie gramnegative Erreger. Multiresistente Erreger kommen selten vor.
Die Initialtherapie sollte parenteral erfolgen und kann nach klinischer Besserung auf eine orale Therapie umgestellt werden.

Tabelle 6:
Gruppeneinteilung verschiedener Antiinfektiva:

Initiale kalkulierte Therapie Gruppe II:

In dieser Patientengruppe muss neben den bisher genannten Erregern verstärkt mit dem Vorkommen von Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp. und Anaerobiern gerechnet werden. Es müssen daher Antiinfektiva verwendet werden, die auch diese Problemkeime inkludieren.

Initiale kalkulierte Therapie Gruppe III:

Diese Patienten werden häufig beatmet, und die Pneumonie wird meist durch multiresistente Erreger verursacht. Entsprechend breit sind die Empfehlungen für die Initialtherapie und Kombinationstherapien sind daher die Regel. Über die Sinnhaftigkeit der Kombinationstherapie wird in der rezenten Literatur kontrovers diskutiert.

Seit einer Studie von 1989 wurde es Praxis, bei Patienten mit Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa eine Kombinationstherapie aus einem β-Laktam und einem Aminoglykosid durchzuführen. Die genannte Studie ist aber aus vielen Gründen nicht akzeptabel. Seit 2004 sind eine Reihe von Studien und Metaanalysen publiziert worden, die übereinstimmend zeigen, dass eine Kombination aus β-Laktam und Aminoglykosid einer Monotherapie mit einem β-Laktam weder hinsichtlich der Wirksamkeit noch in der Prävention einer Resistenzentwicklung von P. aeruginosa unter Therapie überlegen ist.

Die Kombinationstherapie sollte daher nur initial empfohlen werden, um das Risiko einer möglichen inadäquaten Therapie zu reduzieren. Am besten scheint eine Kombination eines β-Laktams mit einem Fch 2 oder 3 zu sein.

Die Ursachen eines Therapieversagens sind umfangreich. Sie umfassen inadäquate Diagnose (Bronchitis, ARDS, …), inadäquate antimikrobielle Therapie, mikrobielle Resistenz (siehe Tabelle 7), Komplikationen (Abszess, Empyem, …) nicht infektiöse Ursachen (Atelektase, Lungenembolie, …) sowie wirtsbezogene Ursachen (Alter, Komorbidität, …).

Tabelle 7:
Risikofaktoren für die Entwicklung resistenter Keime:

Vorsicht ist in Spitälern angebracht, die Probleme mit Extended-spectrum- β-Lactamase-Produzenten haben. Dabei handelt es sich meist um E. coli bzw. K. pneumoniae, die bei Anwendung von 3.-Generationscephalosporinen β-Lactamasen produzieren, die den Einsatz von allen Penicillinen, Cephalosporinen II und III und Aztreonam ausschließen. Oftmals sind diese Bakterien auch gegen Fluorchinolone und Aminoglykoside resistent, sodass Carbapeneme das Mittel der Wahl sind. Aminoglykoside werden von uns (wie auch in den USA) außer in Ausnahmefällen bei der Indikation „nosokomiale Pneumonie“ wegen fehlender Anreicherung am Ort des Infektionsgeschehens abgelehnt.

Eine interessante Substanz bei der Behandlung der nosokomialen Pneumonie könnte Fosfomycin sein. Diese Substanz hat in rezenten Studien ihre Wirksamkeit bei der postoperativen Meningitis und schweren Weichteilinfektionen gezeigt. Weiters konnte mittels Mikrodialyse demonstriert werden, dass Fosfomycin ausgezeichnet in das Lungengewebe penetriert und aufgrund seines Wirkspektrums ein hervorragender Kombinationspartner bei der nosokomialen Pneumonie ist – Studien zu dieser Indikation fehlen allerdings noch. Interessant ist auch die Wirkung von Fosfomycin gegen ESBL-produzierende Bakterien.

Zusammenfassend ist die Pneumonie eine der wichtigsten nosokomialen Infektionen. Die Diagnose ist auch heute noch eine große Herausforderung und klinisch mit einer doch beträchtlichen Fehlerrate vergesellschaftet. Derzeit besteht kein Konsensus bezüglich des diagnostischen Prozederes. Studien haben belegt, dass auch nicht invasive quantitative Kultivierungsmethoden des Respirationssekrets durchwegs suffizient sind. Von großer Bedeutung ist die initial adäquate Therapie. Der behandelnde Arzt muss daher über die Keim- und Resistenzlage seines Krankenhauses Bescheid wissen.