Pathogenese

Die nosokomiale Pneumonie entsteht in erster Linie durch Mikroaspiration oropharyngealer Sekrete. Diese enthalten oftmals eine hohe Anzahl pathogener Kolonisationskeime. Zweitwichtigster Infektionsweg ist die Deposition von inhalierten Partikeln im Respirationstrakt. Typische Pneumonien, die über solche infektiösen Aerosole übertragen werden, sind die Tuberkulose, Virusinfektionen wie die Influenza und die Legionellose.
Hämatogene Infektionen sind seltener, die Bedeutung der Translokation ist noch wenig untersucht.

Bisher galt, dass es wichtig ist, zwischen der früh einsetzenden nosokomialen Pneumonie (early onset) mit einem Krankheitsbeginn zwischen Tag 1 und 5 und der spät, nach Tag 5, beginnenden nosokomialen Pneumonie (late onset) zu unterscheiden. Bei den frühen Formen überwiegen die grampositiven Erreger, während die späten Formen oftmals durch gramnegative, insbesondere hoch resistente Problemkeime hervorgerufen werden. Allerdings muss das Keimspektrum immer wieder überwacht werden, da z.B. eine Publikation von Ibrahim et al Pseudomonas- und MRSA (methicillinresistenter Staphylococcus aureus)-Infektionen auch in der Frühphase (early onset) zeigten. Es muss daher betont werden, dass das lokale Spektrum in Ihrem Spital maßgeblich für die Auswahl der empirischen Therapie ist. Auch bei der Pneumonie im Rahmen der künstlichen Beatmung ändert sich das Keimspektrum in Abhängigkeit von der Vorbehandlung mit Antibiotika und der Beatmungsdauer.

Die initiale antimikrobielle Therapie erfolgt kalkuliert anhand der Zuordnung zu definierten Gruppen mit charakteristischem Erregerspektrum und darauf basierenden Therapieempfehlungen (Tabelle 1 + 2). Jede dieser insgesamt 3 Gruppen hat ein eigenes Risikoprofil, das sich als Summe einzelner Risikofaktoren in einem Punktwert ausdrücken lässt.

Tabelle 1:
Punktebewertung von Risikofaktoren bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie

Tabelle 2:
Kalkulierte Initialtherapie der nosokomialen Pneumonie unter Berücksichtigung von Risikofaktoren (adaptiert nach PEG 2004)

Einige Risikofaktoren, die für eine nosokomiale Pneumonie prädisponieren, sind in Tabelle 3 angeführt. Die Vorbehandlung mit Antibiotika ist einer der wichtigsten Faktoren, der Einfluss auf die Mortalität hat.

Tabelle 3:
Risikofaktoren für eine nosokomiale Pneumonie

In vielen Studien wurde belegt, dass eine initiale inadäquate empirische Therapie mit einer erhöhten Letalität einhergeht. Einige Daten legen sogar nahe, dass der prognostische Nachteil einer initial inadäquaten antimikrobiellen Therapie auch durch eine Korrektur der Therapie nicht mehr ausgeglichen werden kann. Neuerdings wurde darüber hinaus herausgearbeitet, dass jede Stunde Verzögerung einer adäquaten antimikrobiellen Therapie mit einer erhöhten Letalität einhergeht. Andererseits wurde gezeigt, dass eine antimikrobielle Übertherapie (dh. eine nicht notwendige, inadäquate oder zu lange gegebene antimikrobielle Therapie) durch ihren hohen Selektionsdruck mit erhöhter Letalität assoziiert ist.

Eine viel versprechende Strategie, das Risiko einer Übertherapie zu minimieren, besteht darin, Fälle mit niedriger oder hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer nosokomialen Pneumonie entsprechend dem CPIS (clinical pulmonary infection score – siehe Tabelle 4) – Vorliegen von Infiltraten und CPIS <6 oder >6 – zu unterscheiden. Patienten mit einem CPIS <6 können initial mit einer Monotherapie über 3 Tage behandelt werden; bei fortbestehendem CPIS <6 nach 3 Tagen kann die Therapie abgesetzt werden.

Tabelle 4:
Klinischer pulmonaler Infektions-Score (CPIS)