Diagnostik

Die Diagnose der nosokomialen Pneumonie ist sehr schwer und nicht zu 100% möglich – derzeit gibt es keinen „golden standard“ der Diagnose (Tab. 4, 5). Dies erklärt sich aus den vielfachen Limitationen der Aussagekraft einer Röntgenthoraxaufnahme im Liegen sowie aus der geringen Spezifität klinischer Zeichen für eine Pneumonie bei schwerkranken Patienten. Selbst in Autopsie-Präparaten ergeben sich Unsicherheiten. Die Diagnose nosokomiale Pneumonie ist daher zunächst eine Arbeitsdiagnose, die weiter überprüft werden muss.

Tabelle 5:
Keimverteilung bei nosokomialer Pneumonie im AKH Wien;
n=103 Patienten

Kriterien der klinischen Diagnose sind:

1. neu aufgetretenes und persistierendes Infiltrat im Röntgenbild und
2. mindestens 2 der 3 folgenden Kriterien:
   a. Fieber >38,3 oC oder Hypothermie <36 oC
   b. Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <4000/µl
   c. purulentes Tracheobronchialsekret

Mit bis zu 20% falsch positiven Diagnosestellungen muss bei Verwendung dieser Diagnosekriterien gerechnet werden!!

Mikrobiologische Diagnostik:

Die Erfüllung der klinischen Kriterien ist Voraussetzung für die Initiierung eines mikrobiologischen Erregernachweises. Die Probengewinnung sollte vor Beginn der antimikrobiellen Therapie durchgeführt werden. Eine Erregeridentifizierung bis zur Speziesdiagnose (z.B. Klebsiella pneumoniae und nicht Klebsiella spp.) ist notwendig.

Das qualitativ aufgearbeitete Tracheobronchialsekret hat eine hohe Sensitivität, jedoch eine sehr geringe Spezifität (<25%). Daher wird verlangt, respiratorische Sekrete quantitativ aufzuarbeiten. Der Grenzwert richtet sich nach den angewandten diagnostischen Verfahren (geschützte Bürste 10³, bronchoalveoläre Lavage 10⁴ und Trachealsekret 10⁵ koloniebildende Einheiten pro ml Material). Ob die respiratorischen Sekrete invasiv oder nicht invasiv gewonnen werden sollen, ist noch nicht geklärt.

In einer Studie von Sanchez-Nieto et a. wurde nun die Keimzahl im Rahmen einer „quantitativen BAL/protected brush“ mit der Keimzahl eines nicht invasiv gewonnenen Bronchialsekrets verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass nicht invasiv gewonnene Kulturen klinisch wichtige Informationen liefern und somit invasive Methoden oftmals nicht notwendig sind. Leider wurden in dieser Studie nicht das quantitative – nämlich mit Bestimmung der Keimzahl – mit dem nichtquantitativen Trachealsekret verglichen, eine Methode, die in vielen Spitälern durchgeführt wird. In einem Editorial zu dieser Studie wurde kritisiert, dass der Großteil der Patienten mit negativen Kulturen weiter mit Antibiotika behandelt wurde. In einer früheren Analyse zeigte sich nämlich der Trend, dass Patienten, die nur aufgrund eines klinischen Pneumonieverdachts mit Antibiotika behandelt wurden, eine höhere Mortalität aufwiesen als nicht behandelte (Sterling et al, Chest 1996). Eine weitere Studie belegte, dass Antibiotika nach dem Vorliegen einer negativen Kultur ruhigen Gewissens abgesetzt werden können (Croce et al, 1994, J. Trauma).

Wichtig bei der Diagnose ist natürlich auch die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. So konnten Gerbeaux et al zeigen (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998), dass bei Durchführung einer BAL im Abstand von 30 min nur bei 26,7% die gleiche log-Zahl an Keimen nachgewiesen werden konnte. Die Unterscheidung zwischen Vorhandensein und Nichtvorhandensein einer Pneumonie, definiert durch eine Keimzahl > 10⁴, gelang nur in 75% der Fälle. Am besten war die Untersuchung bei der Reproduzierbarkeit einer sterilen BAL. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass Vorsicht bei der Interpretation von BAL-Daten angebracht ist.

Wichtig bei der Interpretation quantitativer Kulturen ist auch das Vorliegen einer möglichen Verdünnung. So konnten Zedtwitz et al zeigen, dass trotz standardisierter BAL-Methode Verdünnungseffekte von 1,8–150 vorlagen. Um die quantitativen Kulturen objektivieren zu können, müssten Korrekturen von etwaigen Verdünnungen durchgeführt werden.

In der Zusammenschau mit klinischen Kriterien im Verlauf ist die quantitative Kulturtechnik jedoch geeignet, die Wahrscheinlichkeit adäquater diagnostischer Aussagen zu erhöhen.

Trotz niedriger Sensitivität ist eine Blutkultur obligat, da die hohe Spezifität eine gezielte antimikrobielle Therapie ermöglicht und andererseits eine positive Blutkultur eine schlechtere Prognose anzeigt. Es sollten mindestens 2 BK (je anaerob und aerob) von unterschiedlichen Punktionsstellen abgenommen werden. Insgesamt kann jedoch nur in etwa 5–15% der Fälle mithilfe der Blutkultur eine Bakteriämie nachgewiesen werden.