Chirurgische Therapie
1. Im lokalisierten Stadium
Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei einem nicht-metastasierten Nierenzellkarzinom ist die chirurgische Entfernung. Als chirurgisches Standardvorgehen galt lange Zeit die radikale Nephrektomie mit Entfernung der Tumor-tragenden Niere, der Gerota Faszie, der ipsilateralen Nebenniere und der regionären Lymphknoten.
In der letzten Zeit kommen immer öfter weniger invasive Techniken zur Anwendung, wie zum Beispiel das Belassen der regionären Lymphknoten, da einige Studien in dieser Maßnahme nur eine Erhöhung der operativen Morbidität, nicht aber einen prognostischen Vorteil sehen. Eine andere Technik mit geringerer Invasivität ist die Nephron-sparende Operation, welche vor allem bei Tumoren, die kleiner als 4 cm sind, bei Niereninsuffizienz oder wenn nur mehr eine Niere vorhanden ist, zur Anwendung kommt. Auch die laparoskopische Tumorentfernung wird zunehmend gerne angewendet, da sie den Vorteil einer rascheren postoperativen Erholung und damit kürzeren Hospitalisierung bietet. Bei Tumoren, die kleiner als 3cm sind, untersucht man derzeit auch den Stellenwert der perkutanen Radiofrequenzablation oder Kryoablation. Hierbei ist aber zu bedenken, dass unbedingt ausreichend Material für die histologische Untersuchung vor Intervention gewonnen werden muss, da der Tumor im Anschluss histopathologisch nicht mehr verwertbar ist und wichtige prognostische und prädiktive Informationen zur Evaluierung der Therapiestrategie verloren gehen.
Adjuvante Therapie nach erfolgreicher Operation des Primärtumors:
Bei fehlendem Nachweis von Fernmetastasen (ausgeschlossen durch Computertomographien, Knochenszintigramm/Magnetresonanztomographien) ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine vorbeugende Therapie etabliert. In einigen randomisierten Studien wurde der etwaige Benefit von Interferon-alpha, Interleukin-2, Medroxyprogesteron-Acetat und Strahlentherapie untersucht. Keine dieser Arbeiten konnte einen Vorteil für die adjuvante Anwendung dieser Therapien erkennen lassen. Eine Ausnahme bildet hier eine Therapie mit autologen Tumorvakzinen, die nach einer randomisierten Studie von Jocham (n=558) einen signifikanten, wenngleich sehr kleinen Benefit bezüglich Verringerung des Progressionsrisikos im Vergleich zu alleiniger Kontrolle zeigt.
2. Im metastasierten Stadium
Der Benefit einer Nephrektomie im Metastasenstadium galt lange Zeit als fragwürdig. Seit den randomisierten Studien von Mikisch und Flanigan ist jedoch die Operation des Primärtumors auch bei bereits erfolgter Metastasierung als chirurgisches Standardvorgehen etabliert. In diesen Studien konnte gezeigt werden, dass das progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben (17 versus 7 Monate) bei Kombination aus Chirurgie und Interferon-alpha signifikant länger sind als mit Interferon-alpha alleine. Prädiktiv für den Benefit sind hierbei das Vorliegen einer adäquaten kardiopulmonalen Reserve und eines guten Performance-Status.
3. Metastasenchirurgie
In ausgesuchten Fällen hat sich Metastasenchirurgie bei dieser Erkrankung als extrem wirkungsvoll erwiesen. Aus einer Arbeit von Hofmann und Kollegen geht hervor, dass bestimmte Patienten sehr stark von Metastasenchirurgie bei Lungenmetastasen profitieren können. Der ideale Patient für einen solchen Eingriff hat folgende Konstellation: adäquate kardiopulmonale Reserve, guter Performance-Status, langes Intervall zwischen Primärtumor der Niere und Auftreten von Lungenmetastasen, nicht mehr als 6 Lungenmetastasen, unilateraler Befall: Bei dieser Konstellation konnte ein medianes Überleben von 75 Monaten beobachtet werden. Das ist eine Zeitspanne, die bislang mit keiner systemischen Therapie erreicht wurde.
Aus eigenen Daten kann berichtet werden, dass auch Patienten mit operativer Entfernung von Knochenmetastasen signifikant länger leben als Patienten ohne Metastasenchirurgie, selbst wenn nach operativer Entfernung der Metastasen noch Läsionen in anderen Organen bestehen. Wenngleich das mediane Überleben nicht das gleiche Ausmaß erreicht wie bei kompletter chirurgischer Sanierung, scheint die Metastasektomie einen prognostischen Vorteil zu bringen. In Zukunft wird man noch mehr daran arbeiten müssen, Kriterien für den idealen Patienten für Metastasenchirurgie zu definieren.
